Hautkrebs verhindern statt heilen: Potenzial der ärztlichen UV-Schutz-Beratung

Die Zahl der Hautkrebserkrankungen steigt seit Jahrzehnten an. Demografische Entwicklungen und klimatische Veränderungen geben Expertinnen und Experten Anlass zur Sorge, dass die Prävalenz von Hautkrebs künftig noch stärker steigen wird. Gleichzeitig erlebt Deutschland eine Verknappung von ärztlichen Kapazitäten zur Behandlung von Hautkrebserkrankungen. Ein Großteil der Erkrankungsfälle ließe sich durch die richtigen Verhaltensweisen im Umgang mit UV-Strahlung vermeiden, so dass gerade für Hautkrebs ein großes Potenzial in der primären Prävention vorhanden ist. Insbesondere Ärztinnen und Ärzte können hier eine Schlüsselrolle einnehmen.

Steigende Hautkrebszahlen

Maligne Neubildungen der Haut führen die Deutschen Krebsstatistiken mit großem Abstand an. Hauptursache ist die natürliche wie künstlich erzeugte UV-Strahlung. Derzeit erkranken jährlich in Deutschland mehr als 330.000 Menschen neu an Hautkrebs, wobei maligne Melanome etwa 46.000 und die nicht-melanozytären Hautkrebsarten 284.000 Fälle ausmachen [1].In den letzten 20 Jahren sind die Fallzahlen von Hautkrebsneuerkrankungen Deutschlandweit um 70 Prozent gestiegen. Die Zahl der Todesfälle durch Hautkrebs ist im gleichen Zeitraum um 55 Prozent gestiegen, während sich die Todesfälle aufgrund von Krebserkrankungen insgesamt nur um zehn Prozent erhöhten. Auch die Anzahl der Krankenhausbehandlungen von Hautkrebserkrankungen hat in den vergangenen Jahren stark zugenommen. 2021 wurden 105.700 Menschen mit einer Hautkrebsdiagnose im Krankenhaus stationär versorgt - das waren knapp 75 Prozent mehr Fälle als noch in 2001. [2]

Infolge klimatischer Veränderungen, die mehr Sonnenstunden und weniger Bewölkung zur Folge haben, steigt die Exposition der Bevölkerung mit natürlicher UV-Strahlung [3]. Die Prävalenz von Hautkrebs wird dadurch und in Hinblick auf demografische Entwicklungen der Bevölkerung in den nächsten Jahrzehnten voraussichtlich noch stärker ansteigen als während der letzten Jahrzehnte.

Verknappung ärztlicher Kapazitäten

Für die Versorgung von Hautkrebspatientinnen und -patienten stehen aktuell 6382 Dermatologinnen und Dermatologen zur Verfügung [4]. In vielen Fällen sind Fachärztinnen und Fachärzte dort tätig, wo sie am wenigsten gebraucht werden. Dazu zählen wohlhabende Stadtteile in den Ballungszentren, die oft überversorgt sind. Im Vergleich dazu sehen sich ländliche Gegenden und ärmere Stadtteile mit einer zunehmenden Unterversorgung konfrontiert. Schon seit längerer Zeit ist im ländlichen Raum mit langen Wartezeiten für einen Termin bei der Hautärztin oder dem Hautarzt zu rechnen. Dazu sind zeitaufwendige Anfahrten quer durch die Region oder bis zur nächst größeren Stadt in Kauf zu nehmen. Zahlreiche Fachärzt:innen erreichen im Moment das Alter für die Pensionierung. Berufsverbände fürchten, dass der Nachwuchs für das Fach Dermatologie ausbleibt. Insgesamt gibt es eine zu geringe Anzahl an Studienplätzen in der Medizin. Deswegen gibt es nicht genug examinierte Mediziner:innen, die sich aber einer stetig wachsenden Bevölkerung gegenübersehen. Des Weiteren ist die fachärztliche Ausbildung extrem lang, schwierig und arbeitsaufwendig, nicht Jede:r ist bereit dazu. In Anbetracht dieser Entwicklungen, der hohen Fallzahlen von Hautkrebs mit steigender Prognose und der Tatsache, dass auf Hautkrankheiten spezialisierte Fachärzt:innen neben Hautkrebs, eine Vielzahl unterschiedlicher Hauterkrankungen behandeln müssen, droht langfristig deutschlandweit eine Unterversorgung von Hautkrebspatientinnen und-patienten.

Prävention: Hautkrebs verhindern statt heilen

Angesichts dieser Herausforderungen im Gesundheitswesen bietet die primäre Prävention - die Vermeidung des Auftretens von Hautkrebs - das größte Potenzial die Krankheitslast in der Bevölkerung zu verringern, ärztliche Kapazitäten zu schonen und Kosten einzusparen.

Für die Entstehung von Hautkrebs spielt UV-Strahlung die entscheidende Rolle. Die International Agency for Research on Cancer (IARC) hat daher 2009 sowohl die natürliche, als auch die künstliche UV-Strahlung, neben Asbest und Tabak, als Karzinogen der Gruppe 1 eingeordnet [5]. UV-Strahlung ist damit in die Gruppe von Substanzen und Strahlenqualitäten eingeordnet, die für den Menschen das nachweislich höchste karzinogene Potenzial besitzen. Als natürlicher Bestandteil der Sonnnenstrahlung ist eine immer wiederkehrende UV-Exposition unvermeidbar und betrifft deshalb die gesamte Bevölkerung in allen Lebenslagen. Folgerichtig werden von der WHO Empfehlungen zur Krebsbekämpfung für die Bürgerinnen und Bürger der EU herausgegeben [6], die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen, der Europäische Kodex zur Krebsbekämpfung. Zum Umgang mit UV-Strahlung werden klare Empfehlungen gegeben:

• Vermeidung übermäßiger UV-Exposition, insbesondere bei Kindern
• Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen
• Keine Nutzung von Solarien

Risiken- und Nutzenwahrnehmung von UV-Strahlung

Das Wissen um UV-Risiken ist insgesamt in der Bevölkerung vorhanden und realistisch. Die Einschätzung der Schwere von gesundheitlichen Folgen durch UV-Exposition (z.B. Sonnenbrand, Hautkrebs, Hautalterung) ist zwar insgesamt hoch ausgeprägt, die ganz persönliche Gefährdung durch UV-Exposition wird hingegen manchmal auch unterschätzt und ist im Alltag nicht so präsent. Insbesondere Männer verfügen im Vergleich zu Frauen über weniger Wissen zum UV-Schutz und weisen eine geringere Risikowahrnehmung diesbezüglich auf. Auch Jugendliche und junge Erwachsene haben Wissensdefizite in Punkto UV-Schutz und nehmen die Gesundheitsrisiken, die mit UV-Strahlung verknüpft sind nicht so gravierend wahr wie ältere Personen.

Zusätzlich ist die Nutzenwahrnehmung der UV-Exposition bei einem Großteil der Bevölkerung nach wie vor hoch:

• Gebräunte Haut wird als attraktiv wahrgenommen und
• Sonne auf der Haut wird als positiv empfunden,

was die Motivation erschwert Schutzmaßnahmen umzusetzen, auch wenn die Risiken weitestgehend bewusst sind. [7]

Ein Beispiel dafür ist die Nutzung von kosmetischen UV-Schutz-Produkten. Die beliebteste UV-Schutzmaßnahme der Deutschen ist die Anwendung von Sonnenschutzmitteln. Knapp 80 % der Bevölkerung zwischen 14 und 45 Jahren nutzen kosmetische Produkte zum Schutz der Haut vor UV-Strahlung, zumindest an sonnigen Sommertagen und wenn der Aufenthalt draußen länger als 15 Minuten dauert. Ein Unterscheidungsmerkmal zu den Personen gleichen Alters, die selten oder niemals Sonnenschutzmittel verwenden ist das gezielte Bräunen. Personen die sich bräunen verwenden eher kosmetische UV-Schutzprodukte als Personen, die keine Sonnenbäder nehmen. [8]

Hier wird die Diskrepanz zwischen Risikobewusstsein und Nutzenwahrnehmung deutlich. Die beste Strategie sich vor Hautkrebs zu schützen wäre die konsequente Vermeidung von Sonnenbädern. Sonnenschutzmittel können, richtig angewendet, lediglich das Auftreten von Hautrötungen und Sonnenbränden verzögern, DNA-Schäden, aus denen sich im Laufe des Lebens Hautkrebs entwickeln kann, entstehen dennoch. Hier stellt sich zusätzlich die Frage, ob der Bevölkerung dieser Zusammenhang hinreichend bewusst ist.

Potenzial der ärztlichen UV-Schutz-Beratung

Bisher sind Medien die zentrale Informationsquelle für Hautkrebs, UV-Strahlung und UV-Schutz innerhalb der deutschen Bevölkerung. Die Informationsqualität ist häufig gering. In Teilen wird irreführend oder falsch informiert, insbesondere über Vitamin-D und UV-Schutz-Maßnahmen. [7]

Gleichzeitig weist mehr als die Hälfte der Bevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf. Von den vier Schritten bei der Informationsverarbeitung (Finden, Verstehen, Beurteilen, Anwenden) fällt der Bevölkerung die Beurteilung von Informationen am schwersten: Fast Dreiviertel der Deutschen sieht sich bei der Einschätzung von Gesundheitsinformationen vor Probleme gestellt. Das deutet an, dass die seit geraumer Zeit zu beobachtende Ausweitung von Informationen und auch die von Fehl- und Falschinformationen für die Bevölkerung erhebliche Probleme aufwirft und dazu führt, dass auch die Anwendung von Gesundheitsinformation zunehmend schwierig wird. [9]

Medizinerinnen und Medizinern wird nach wie vor großes Vertrauen entgegengebracht. Ärztliche Informationen haben einen hohen Stellenwert innerhalb der Bevölkerung. Aus mehreren Studien liegt Evidenz dafür vor, dass individualisierte Interventionen (individuelle Risikobewertung, ärztliches Gespräch), die Chancen für eine Beeinflussung des Verhaltens erhöhen. Eine Untersuchung zeigte bereits 2011, dass eine persönliche Beratung zum Sonnenschutzverhalten während einer ärztlichen Konsultation, auch drei Jahre nach der Intervention noch zu einem verbesserten Sonnenschutzverhalten führt. [7]

Folglich könnten Ärztinnen und Ärzte eine zentrale Rolle innerhalb der Primärprävention von Hautkrebs ausfüllen. Insbesondere die Fachrichtungen Dermatologie, Allgemeinmedizin und Pädiatrie würden mit einer planmäßigen UV-Schutz-Beratung viel bewirken. Der gemeinsame Bundesausschuss hat dieses Potenzial erkannt. Regelhaft sind UV-Schutz-Beratungen innerhalb des gesetzlichen Hautkrebs-Screenings (HKS) durch die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie [10] sowie im Rahmen der Kinder-Früherkennungsuntersuchung U5 durch die Kinder-Richtlinie bereits vorgesehen [11].

Die Nutzung ärztlicher Gespräche für Hinweise auf die richtigen UV-Schutz-Maßnahmen wäre, insbesondere in den Frühlings- und Sommermonaten, auch außerhalb dieser beiden Konsultationsanlässe wünschenswert.

Ärztliche UV-Schutz Beratung: Was ist entscheidend?

Ärztinnen und Ärzte haben im Deutschen Gesundheitssystem begrenzte zeitliche Kapazitäten für beratende Tätigkeiten. Der gesamte Kontakt dauert im Durchschnitt knapp acht Minuten pro Patient:in [12]. Mit der richtigen Strategie kann die UV-Schutz-Beratung kurz und knapp gehalten und innerhalb von wenigen Minuten erledigt werden. Es ist dabei ausreichend die Inhalte auf die wesentlichen Kernbotschaften zu reduzieren.

Nähere Erläuterungen können Patientinnen und Patienten über Merkblätter und Informationsmaterialien zur Verfügung gestellt werden. Die Deutsche Krebshilfe und der Deutsche Ärzteverlag bieten kostenlose Materialien für ärztliche Praxen an. Von entscheidender Bedeutung ist, dass Notwendigkeit und Relevanz des individuellen UV-Schutzes möglichst einfach und verständlich von Ärztinnen und Ärzten verdeutlicht werden, denn nur dann kann eine Öffnung auf Seiten der Patient:innen für das Thema erreicht und im besten Fall eine positive Verhaltensbeeinflussung stattfinden. Bevor also die verhaltensbezogenen Botschaften platziert werden, ist es unerlässlich die Themen Entstehung von Hautkrebs und den Prozess der Hautbräunung anzusprechen.

Zur Entstehung von Hautkrebs ist der Aufklärungsbedarf sehr hoch. Seit mehreren Jahrzehnten steht der Sonnenbrand sowohl in den Medien als auch bei den meisten Präventionskampagnen im Fokus, wenn es um die Entstehung von Hautkrebs geht. Das ist weder ganz falsch, noch ganz richtig, führt aber in vielen Fällen dazu, dass die Nutzung von Sonnenschutzmitteln die einzige UV-Schutz-Strategie ist. Die bessere Kommunikationsstrategie ist es die Menschen dafür zu sensibilisieren, dass sie DNA-Schäden über den Lauf des Lebens möglichst gering halten. Wie in dem Abschnitt Risiken- und Nutzenwahrnehmung bereits thematisiert, empfindet ein Großteil der Bevölkerung gebräunte Haut als attraktiv, was dem persönlichen Schutzverhalten entgegensteht. Dieses Problem kann nicht in der ärztlichen Praxis aufgelöst werden. Allerdings kann die gezielte Ansprache des Themas Hautbräunung dazu beitragen einige Verhaltensweisen zu verändern, die im Zusammenhang mit der Annahme der protektiven Wirkung von Melanin stehen.

Fazit und Ausblick

Hautkrebs ist mit Abstand die häufigste Krebserkrankung in Deutschland. Gleichzeitig handelt es sich um eine Krebserkrankung, die durch die richtigen Verhaltensweisen im Umgang mit UV-Strahlung zu einem Großteil vermieden werden könnte. Ärztinnen und Ärzte genießen sehr großes Vertrauen innerhalb der Bevölkerung und könnten durch eine zielgerichtete UV-Schutz-Beratung viele Menschen erreichen. Insbesondere Dermatologinnen und Dermatologen thematisieren regelmäßig den Schutz vor UV-Strahlung bei ihren Patient:innen. Es könnten jedoch deutlich mehr Menschen erreicht werden, wenn auch andere Fachrichtungen eine UV-Schutz-Beratung durchführten. Die Sensibilisierung für die Anwendung von UV-Schutzmaßnahmen nimmt mit der richtigen Kommunikationsstrategie und unter Einbeziehung von Beratungsmaterialien nur wenige Minuten Zeit in Anspruch. Bislang wird  die UV-Schutz-Beratung lediglich innerhalb der Fortbildung zum gesetzlichen Hautkrebs-Screening adressiert. Damit die UV-Schutz-Beratung von möglichst vielen Ärztinnen und Ärzten unterschiedlichster Fachrichtungen durchgeführt wird, sollten spezielle Fortbildungen entwickelt und angeboten werden. Wirklich verankern ließe sich eine solche Beratung, wenn eine angemessene Vergütung für primärpräventive Beratungen eingeführt würde.

Originalveröffentlichung in der Fachzeitschrift Trillium Krebsmedizin  mit Anleitung zu einer strukturierten UV-Schutz-Beratung. Der Artikel ist ebenfalls in der aktuellen Printausgabe: Trillium Krebsmedizin 2024;33(2) abgedruckt.

Literatur

1. Krebsregister Schleswig-Holstein (2024). Aktualisierte Hochrechnung und Prognose 2024 für Hautkrebs in Deutschland. Verfügbar unter: https://www.krebsregister-sh.de/prognose-hautkrebs-aktualisiert-fuer-2024. Letzter Zugriff: 14.05.2024
2. Statistisches Bundesamt (2023).  Zahl der stationären Hautkrebsbehandlungen binnen 20 Jahren um 75 % gestiegen. Verfügbar unter: https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/Zahl-der Woche/2023/PD23_21_p002.html. Letzter Zugriff: 14.05.2024
3. Baldermann, C. & Lorenz, S. (2019). UV-Strahlung in Deutschland: Einflüsse des Ozonabbaus und des Klimawandels sowie Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung [UV radiation in Germany: influences of ozone depletion and climate change and measures to protect the population]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 62(5), 639–645. https://doi.org/10.1007/s00103-019-02934-w
4. Bundesärztekammer (2023). Ärztestatistik zum 31.Dezember 2022. Bundesgebiet gesamt. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Ueber_uns/Statistik/AErztestatistik_2022_09062023.pdf. Letzter Zugriff: 03.05.2024
5. El Ghissassi, F., Baan, R., Straif, K., Grosse, Y., Secretan, B., Bouvard, V., Benbrahim-Tallaa, L., Guha, N., Freeman, C., Galichet, L., Cogliano, V. (2009). WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. A review of human carcinogens part D: radiation. Lancet Oncol. 2009 Aug;10(8):751-2.
6. International Agency for Research on Cancer & World Health Organisation (2016). European Code against Cancer. Verfügbar unter: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/de/. Letzter Zugriff: 24.04.2024
7. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2021). S3- Leitlinie Prävention von Hautkrebs. Verfügbar unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Hautkrebspraeventationsleitlinie_1.1/Version_2/LL_PP%C3%A4vention_von_Hautkrebs_Langversion_2.1.pdf. Letzter Zugriff: 07.05.2024
8. Diehl,  K., Schneider, S., Seuffert, S., Greinert, R., Görig, T. (2021). Who Are the Nonusers of Sunscreen, and What Are Their Reasons? Development of a New Item Set. J Cancer Educ.;36(5):1045-1053. doi: 10.1007/s13187-020-01732-2. PMID: 32144653; PMCID: PMC8520879.
9. Schaeffer, D., Behrens, E-M., Gille, S., Griese, L., Klinger, J., de Sombre, S., Vogt, D. & Hurrelmann, K. (2021). Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland vor und während der Corona Pandemie: Ergebnisse des HLS-GER 2. Universität Bielefeld. doi.org/10.4119/unibi/2950305
10. Gemeinsamer Bundesausschuss. (2020). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschussess über die Früherkennung von Krebserkrankungen. (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/KFE-RL). Verfügbar uner: https://www.g-ba.de/downloads/62-49-2238/KFE-RL_2020-06-18_iK-2020-08-28.pdf. Letzter Zugriff: 02.05.2024
11. Gemeinsamer Bundesausschuss. (2022). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie). Verfügbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2848/Kinder-RL_2022-04-21_iK-2022-06-23.pdf. Letzter Zugriff: 02.05.2024
12. Irving, G., Neves, A.L., Dambha-Miller, H., et al. (2017). International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open;7:e017902. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017902